从集中采购政策出现之后，我们总是能看到一些攻击性言论，比如集采的药物效果不好，买不到进口的药物之类。而最近这方面的言论攻势明显密集了起来。
也是这段时间，那位头衔是医疗专家，却总发表一些奇怪言论的李玲女士，又出来说应该让国家直接收购罕见病药物专利。虽然这种言论从专家嘴里说出来真的挺搞笑，但我相信以后还会有这人这么说。这种言论背后的东西还是有必要反驳一下。
要明确的是，医药集采的本质，确实是一种降本增效的行为。在当今的大环境之下，想必很多人听到降本增效就紧张了起来，虽然企业们降本增效的结果往往不太好，但在医药领域，因为中国市场规模大，医药利润存在巨大的协调空间，中国医药工业也发展到了一个特殊阶段，总的来说医药集采这个事情是比较成功的实现了降本增效的，许多药物成功覆盖到了低收入人群身上。
当然，这样的的策略也有代价，部分国际大厂的药物不愿意接受这样的降价幅度，于是在医院里难以买到，很多换做了国产药物，这里确实存在一些性能差异。只是这个差异的来源，可能和很多人想象中的不太一样。
药效差异从哪来？
从技术角度来说，许多药物的国产化问题在于，一致性明显达到不了国际水平。虽然药物原料没什么问题（甚至国际企业的药物也用这个原料，美国右翼日常担心中国中断美国的原料药，美国人就没药吃了），但是性能就是有差异。
这样差异往往来自于辅料和加工技术，药物辅料虽然不起眼，但是和药物在体内的释放有着很大的关系，加工技术也与此密切相关。这些会影响药物在人体里边的浓度曲线，现代药物的有效窗口往往是有限的，这方面的缺陷，自然会影响药物性能。
同时，国内很多药物的用法是复刻国际类似药物的，但是浓度曲线不一样，单纯复制粘贴是不行的，只是很多国产药企对此显然缺乏研究。
那么，对这个差异问题的正确看法是什么呢？笔者认为正确的答案是，我们需要更系统的一致性实验，业内人士一直对国内的药物一致性实验的系统性存在看法，在当下已经有了不少经验的情况下，对这套系统进行修订是有必要的；
同时笔者也赞同，集中带量采购应该添加更多的指标，而非以价格最低作为主要标准；笔者也认为药物说明书的书写需要更多的研究作为支持，不能照搬进口药的指南。只不过，这样的枯燥答案想必并不是某些媒体人和意见领袖想要的。
性能差异外，还有一个重要原因，想必诸位应该还听过安慰剂效应这个概念。安慰剂效应不仅能作用于什么有效成分都没加的淀粉片，还可以作用于两种药物之间。外国药物更好这样的概念某种程度上长期根植于国人心中，包括医护工作者也有这样的看法，在这样的心理作用之下，药物效果之间的差距很容易被放大，心理学就是如此神奇。
这就不是单纯的医学问题了，这样的心理作用又何止是在医学领域呢？想要摆脱这个问题，我们的社会还有很长的路要走。
集采的作用
最近媒体上”进口药买不到了“最有力的”证据“是买不到进口阿奇霉素。这个事情就很逗了。
国内这两年支原体肺炎流行，同时支原体抗药性突飞猛进，不光儿童，很多成人也是反复感觉，这种情况下卖断货有什么奇怪的？而且现在这个易感染环境，是否是某个很多人不愿提及名字的呼吸道传染病毒作用的结果呢？
而且，最不愿意提这个词的人，似乎也是最认同李玲女士这一套的那些人，也最相信什么“世界上有一百八十个国家实现了免费医疗”之类的毒鸡汤的人。这真是让人又好笑又无奈，事实在这些人眼里是最不重要的东西，情绪满足才是第一位的。
医药这种资本与技术密集的行业，从来没有什么理所应当，是我国官方的巨大努力，才让群众能享受到在全球范围都性价比极高的医疗服务。至于某些人想象中的西方医疗服务，很遗憾，哪怕把他们的收入从人民币换成美元，在西方也是享受不到那种东西的。
医药领域的复杂常常在大众舆论的想象之外。举一个例子，即使是仿制药，便宜也不是理所应当的。实际上欧美药企中，除了以创新药物为主的企业，还有很多以仿制药，以购买药物专利权维生的企业。西方国家尤其是美国，在这些企业的助力之下，基础药物价格都到了很离谱的程度，就比如说美国的胰岛素价格问题就弄得天怒人怨。
而哪怕是仿制药大国印度的药物，能拿官方证书的仿制药也并不是很便宜，某些便宜的离谱的产品，要么是无证的，要么是孟加拉的药物。如果说国内的一致性实验是有些不靠谱，印度官方的一致性实验是非常不靠谱，那么这些无证药物或者孟加拉药物则是根本不存在一致性实验。
当代肿瘤靶向药可能是治疗窗口最为狭窄的一类药物，上面说的这些无证仿制药很可能不起作用甚至是起到反作用。但是对于某些受限于经济条件的家庭，笔者也完全能理解这种选择背后的情感。而我国在集中带量采购和医药工业支持之下，能以较高的水准，提供价格堪比第三世界仿制药的正经药品，这并不是某些人想象中的理所应当。
现在舆论中抱怨买不到进口药物的议题，往往把两种不同的抱怨混在了一起。一是抱怨进口药物被国产药物替代了，但是这类药物在互联网药房里还是有的嘛，除了优化集采招标流程之外，也应该建议这些朋友们积极拥抱互联网经济。就是不知道他们对于这些进口原研药背后的利益输送怎么看，笔者可是记得很清楚，十几年前只要提到医生，舆论都是在骂医药回扣，总不能国际大药企的利益输送手段更高明就不算回扣了吧。（此处就不放某些人的图了）
另一种抱怨是说很多欧美新药没有列入医保，甚至没有走完审批流程。这倒是个事实，不过这很正常，各国的药物审核系统都是独自存在的，在欧美审核通过，总归是要在国内再走一遍的。无论是从伦理还是技术角度，这都是有必要的，实际上国内之前一些药企还在用国内的研究数据和国外企业合作，试图让药物在海外上市。而fda也出台了政策，中国药物在美国上市可以，但是请乖乖走流程，实验从头开始做。而这也带来了很有趣的影响，具体内容笔者放在下文里讲。
李玲的”天真“
李玲女士在那番”政府能不能把专利买下来“的言论里，用了天价罕见病药物作为例子，笔者觉得她作为专家，怎么能挑这么没有说服力的例子呢？
药物贵的原因是各不相同的。这些年热度比较高的天价药，一个是以cart为代表的细胞免疫疗法，它其实不是一种传统定义上的药物，是从人体里筛选出特定的免疫细胞，进行处理之后扩增然后回输进体内，所以自然很贵。目前也有很多机构在开发那种通用式的细胞治疗，但是还需要时间，而且能降低的成本恐怕也没有那么理想。
李玲女士以罕见病天价药物举例，就是另一种情况了。罕见病的机制各不相同，所以这些天价药的机制实际上是各不一致，有小分子，单抗还有基因治疗。它们唯一共同点在于很贵，而这一点并不单纯是药物机制导致的，很大程度是因为这类药物覆盖的人群太少，想要摊平研发成本，就必然需要提高药物售价，可以说是非常的市场经济了。
因为罕见病的特点，确实需要政策去支持研发，欧美那些生产天价罕见病用药的企业，实际上亏损和倒闭的占了多数，这并不是一项很赚钱的生意。所以为了保障病人的权益，无论是欧美还是我国，都有支持罕见病药物研发的政策。
只是这些政策的效果却经常被质疑，美国提出罕见病法案的议员甚至在后面抱怨这套法案被大企业钻了空子，变成了赚钱的工具。而如果直接变成了政府买断的话，我们很难保证这不会变成制度性腐败。（再想想李玲之前关注免费医疗的言论思路，可以说跟她这个政府买断的想法矛盾冲突非常大）
当然，罕见病药物的问题不好解决，并不是李玲这位专家的问题，而是整个药物研发体系的问题。当下这套药物研发体系，即使不搞什么意识形态上纲上线，也是毫无疑问的新自由主义秩序之下全球分工的典型案例，既然都新自由主义了，不赚钱的模式自然是不太好维持下去了。
类似的事情也不止罕见病用药，实际上在2020年之前，就有国际组织提出，人类应该对所有有可能感染人类的病毒，分门别类研发疫苗，然后进行储备，在出现疫情流行的时候，可以快速控制局面。
这个计划大概需要数百亿美元，比起全人类的安全来说确实不多，然而这个计划也就停留在设想层面了。真要说的话，国家买断这种涉及社会安全的东西显然比买断罕见病用药合适很多。
中国药企的处境
之所以说中国的药物研发体系也处于新自由主义秩序之下全球分工之中，并不只是因为中国提供了原料药和辅料，现在药物研发的很多步骤也是外包出去的，这类企业包括CRO，CMO，CDMO，都是研发外包企业，不过具体在研发中承担的角色不同。这类工作虽然是高技术工作，也需要人员的技术水平，但是确实待遇非常一般，所以大量这类企业，也就被外包到了中国。
大约在十几年前，几个从欧美回来的专家，加上一批在外企药企与CRO里打拼出来的熟练工，选择一个国际上热门的靶点进行fast-follow（快速跟进），就可以在国内市场得到不错的融资和估值，现在这样的路线就没什么估值了。
这其实是我国药物自主研发进步的一个表现，从单纯仿制国际优秀药物变成在一个热门靶点上快速跟进的模式已经普及了。我国目前大多数药企的自研药物都是类似模式。这个过程还是很有技术含量的，甚至一部分企业能从外企放弃的路线里找出一些很有特色的东西。
目前我国药企从零开始的创新少，主要还是因为成本问题。有一个说法是研发一个从零到一的新药需要十亿美元，需要很多试错成本。大多数企业都承担不了。这和什么创新精神，什么人种优劣没有半毛钱的关系，就是单纯的市场经济。
所以现阶段我国的药企是处在比较难受的位置。大多数没有创新的本钱，技术上面临外企和国内同行的竞争，而集中带量采购对新药的降价幅度没有某些老药那么狠，但是也确实压缩了他们的利润空间。
因为美国的政策限制，导致出海的道路也不是很顺利。当然，就算没有美国政策限制，欧美药企巨头也不会让你好过，部分license-out（对外授权）虽然做出了一些成绩，可是需要解决的问题依然很多，至于第三世界国家，他们大多数缺乏购买力。所以这些药企如今的日子，过得确实谈不上舒坦。
这个时候，有些相信市场经济的朋友或许就会说应该涨价，给企业利润空间去研发新药。美国的医药研发路径确实就是涨价。不过美国的医药技术虽然先进，但是一来大量的利润并没有用于药物研发，而是用于股票回购和董事会激励，二来，也是更重要的一点，美国人民有点受不了了。
很多人会否认第二点，但是美国总统拜登先生和副总统哈里斯女士恐怕有一些意见，《削减通货膨胀法案》就有药物限价和类似集中带量采购的方案，还没有推广开来就引发了药企和美国政府的斗争。
美国药企试图花钱宣传，教育美国人民群众，说药企一直在努力降低药品成本，而美国政府这方面也一直没有服软，目前看来，这个斗争还会持续下去。那么请问人均gdp明显低于美国的中国人民，能吃得住猛猛涨价吗？最起码我们看到的事实是，相信这一套的朋友有好些都不愿意交每年几百元的医保。答案不是很明显了吗？
有人则寄希望于某种新技术，比如说人工智能什么的。当然人工智能有可能优化药物研发的成功率，但是目前阶段，药物辅助ai落地依然很有限。更何况，就算真的落地了，那种最先进的药物筛选模型开发成本会低吗？无论是gpu还是高质量数据，都是要天价的，从现在大模型军备竞赛的情况就能看出来。那么请问，这些成本最终谁来承担呢？
有一个开玩笑的说法，说美国人民替全球人民承担了新药研发的成本，这个说法可能并不是单纯的开玩笑，而是当下资本主义运行的某种“转移支付”。
只是很显然，这套东西是不可能一直持续下去的，美国人民的人均寿命波动告诉我们了这一点。虽然美国在医药工业上绝对的技术优势需要去学习，但是其他方面真的值得学习吗？或者说，如何在没有另一个地球去殖民，又不抽血全世界的情况下去推动昂贵的技术创新？
这就不仅是医药研发的问题了。这个问题太难回答，可是无论是美国，我们或是其他第三世界国家，都必须回答。从这个角度来说，对集中带量采购进行反思倒也有价值，只是遗憾的是，我们看到很多反思的方向错了，他们想要的是维护熟悉的那一套新自由主义的体系，并且天真的相信自己能享受成果，而又不必支付代价。
既要又要的事情，可能会在短时间局部发生，但是不可能总是发生。遗憾的是，很多人都不愿意承认这点。
笔者其实并不愿意所有问题都上纲上线到意识形态和国际局势，但是我们不得不承认，在当下的全球体系面临动摇的今天，很多问题按照原来的思路是解决不了的。
关于学习国际先进经验这一条，我们也面临着两个问题，第一是到底该学什么，不该学什么，这需要再次反思；第二是承认，有些问题我们无处可学，必须自己去摸索。
这会是个很痛苦的过程，在这个过程中给出什么简单有效无痛苦就能解决所有问题的答案的人，大概都是需要去小心的骗子。
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