據報道，不久前的一次國務院常務會議指出，新型農村合作醫療制度直接關係我國幾億農民的健康和利益，是醫療體制改革的重要組成部分，對於統籌城鄉發展、全面建設小康社會具有重要意義。到2008年在全國農村基本建立新型合作醫療制度。
新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。國家將加大中央和地方財政支持力度，明年將試點的縣(市、區)由目前占全國的21%擴大到40%左右，中央對參加合作醫療農民的補助標準在原有每人每年10元的基礎上再增加10元，並將中西部地區農業人口占多數的市轄區和東部地區部分參加試點的困難縣(市)，納入中央財政補助範圍。地方財政要相應增加補助，不提高農民的繳費標準。
改革以來，廣大農民不得不面臨水平不高卻基本滿足基礎醫療服務的縣、鄉、村三級醫療網「網底」破掉的現實，一些農村患者只能通過媒體以「苦新聞」形式向社會求救，「小病扛，大病等」的嚴峻現實相當普遍。
當「赤腳醫生」一詞淡出人們生活的時候，我們不得不思考「村醫」作為阻擋疾病的「第一道防線」，有着怎樣的功效。
偏遠山區嬰兒出生死亡率超標
中國衛生部發出的通報表明，2003年全國5歲以下兒童死亡率為29.9‰，其中城市為14.8‰，農村為33.4‰；全國嬰兒死亡率為25.5‰，其中城市為11.3‰，農村為28.7‰，而在貴州省邊遠的黃崗村，死亡率最高的2001年達到60.53%，2003年為40.63%。
今年六月，《南風窗》雜志發表了記者黎光壽的一份調查報告，報告指出，2001年，貴州省黔東南苗族侗族自治州黎平縣黃崗村的嬰兒死亡率高達60.53%，而該比率在發達國家平均為5‰，中國2001年為16.95‰。也就是說，黎平縣的嬰兒死亡率是發達國家平均值的120多倍，是我國平均值的36倍左右。
黃崗村所在的雙江鄉計生站2004年3月28日上報給黎平縣政府有關部門的一份調查報告顯示：2000年，黃崗村共有初生嬰兒32人，死亡18人，初生嬰兒死亡率高達56.25%。2001年，初生嬰兒38人，死亡23人，死亡率高達60.53%。2002年，初生嬰兒23人，死亡12人，死亡率達52.17%，當年出生的孩子的缺陷率高達43.48%。2003年，初生嬰兒32人，死亡13人，死亡率達40.63%。
5月11日，中國衛生部發出的通報表明，2003年全國5歲以下兒童死亡率為29.9‰，其中城市為14.8‰，農村為33.4‰；全國嬰兒死亡率為25.5‰，其中城市為11.3‰，農村為28.7‰。黃崗村的這些指標全都遠遠高於全國水平。
關於為何此地嬰兒有如此之高的死亡率，官方和民間都有自己的說法，但是，今年1月28日剛剛失去了1歲幼子的村民吳肯對記者說：「肯定地說，村裏的醫療條件不好，不會對症下藥是一個問題，我爺爺和媽媽死去之前，也是生病，結果也是請醫生來，一打針就死了。他們用的藥有的過期了，也還在用，我跟醫生買過奶粉，就是過期的。」
沒錢可貼村醫紛紛流失
村醫每月補貼才50元。實行合醫不合藥以後，開始向村民收藥費，治療費不收。但合醫不合藥以後，來的人不少，錢卻收不上來，只有衛生員自己貼。例如，黃崗村民貧困面比較大，來看病賒欠的較多，結果很多正常的藥費收不上來。3年下來吳國先已經倒貼了3000多元。吳國先告訴記者，2005年不再做赤腳醫生了，他已經沒有錢可以貼了。
黎平縣是一個國家級貧困縣，沒有足夠支撐全縣的工商企業，縣財政支援能力有限。縣財政除了給予每個村一個衛生員每月50元的補貼外，對村級衛生事業沒有直接投入，黃崗村衛生室的投入主要靠幫扶單位縣婦幼保健院的支持和村民自籌。
和很多西部的農村一樣，黃崗村的醫療衛生狀況已經陷入困境。雙江鄉醫院院長彭勝華告訴《南風窗》記者，現在農村醫療衛生方面存在很多難以解決的困難。首先就是人才培養困難，「我們這個地方經濟很困難，現在衛校每年招生，有3年制的，也有5年制的，平均一年都要一萬多元，我們農村人沒有錢讀。你看到的兩個赤腳醫生吳國先和吳顯芝，還是有了愛德基金會的資助才去讀的。」
衛生員報酬微薄，彭勝華說：「國家給我們每個衛生員每個月補助50元，我們雙江鄉一共有17個村，但是卻只給了我們14個名額，每月補助總額為700元，每個村都有一個衛生員，結果17 個人一分下來，每個人每個月只合40元。他們靠看病維持不了生存，出診費也收不上來，進藥的利潤空間也只有14%到15%，加上村裏很窮，大村平均一個月也只能夠賣2000元的藥，小村只有幾百元。」
吳國先開始做赤腳醫生的時候，黃崗村還在執行合作醫療，看病雖然家裏沒有什麼收入，但至少不會倒貼錢。但村兩委的行政支撐在2000年走到了盡頭：合作醫療實行改革，將過去的「合醫合藥」模式改為「合醫不合藥」，也就是說，上級財政給予一定的財政補貼，赤腳醫生不收治療費用，但村民看病需要自己掏錢買藥，相應地，村民每年上交村委會的合作醫療費用被取消。
實行合醫不合藥以後，開始向村民收藥費，治療費不收。但合醫不合藥以後，來的人不少，錢卻收不上來，只有他們自己貼。更為嚴重的是，黃崗村村民貧困面比較大，來看病賒欠的較多，結果很多正常的藥費收不上來。三年下來吳國先已經倒貼了3000多元。吳國先告訴記者，2005年不再做赤腳醫生了，他已經沒有錢可以貼了。據記者了解，原來的四個赤腳醫生中，有兩個已經放棄了醫生這個職業，到廣東打工去了。2005年，當吳國先放棄做赤腳醫生之後，黃崗村就只有吳顯芝一人給村民看病了。
廣西馬山縣地方衛生局的官員對愛德基金會的人說,本來村裏還有赤腳醫生,1994年至1995年,有本事的城裏醫生是「孔雀東南飛」,有本事的村醫就「麻雀東南飛」,稍微能看點病的赤腳醫生都跑到廣東去了,每月能掙1000多元。
黎平縣計劃生育局局長吳應琦告訴記者，像黃崗村這樣貧困的村，要用市場化的方法解決農村醫療的問題，已經是一條走不通的路。「老百姓沒有錢，醫生看病治病，做得越多就越沒有錢，這是一個死胡同。」
村醫項目一度火爆
貴州90%以上的村落都沒有經過培訓的鄉村醫生；而在甘肅，由於非常貧困，文化程度低一點的人，考不上衛校，而考上衛校的人也沒錢上；而國家又派不出衛校畢業生到村一級醫療院服務……這些造成了當地缺醫少藥的狀況。
資助吳國先和吳顯芝的愛德基金會是一個民間組織，曾榮獲國務院頒發的「民族團結進步模範單位」獎牌，基金會秘書長邱仲輝先生是江蘇省政協委員。11月9日是愛德基金會成立20周年的紀念日。現任基金會副秘書長的李恩臨女士介紹，村醫項目是1989年愛德基金會的主管部門向中央統戰部提出的。當時的背景是青海省孕產婦的死亡率很高，一個孕產婦難產，要在馬背上騎上三天三夜，才能到達一個鄉衛生院，而那裏又沒有專門培訓過的婦產科大夫，因此，難產的孕婦即使經過幾天馬背上的奔波到了這裏，也只能還是「聽天由命」，自己和孩子的生命還是沒有保障。
愛德基金會很快開辦了第一期「青海省婦產科醫生培訓班」，把那些需要培訓的醫生，安排到南京進行培訓。李恩臨在給學員報銷路費時發現，這些學員的車票，從出家門開始到最後到達南京的日子，時間跨度竟達一個多月；他們從村到鄉、縣，要經過步行、騎馬、乘拖拉機、搭長途車等，一般到達省會時，已經過了大半個月；再乘火車或飛機到達南京時，都經過個把月了……在南京培訓一年後，這些人全部成為縣城醫院的骨幹和婦科主任。
愛德很快就發現，鄉鎮衛生院普遍缺乏接受過正規培訓的醫生，於是便開始一個省一個省地搞調查，平均三四天跑一個省，最後共選出了中西部6個省做試點。他們了解到：貴州90%以上的村落都沒有經過培訓的鄉村醫生；而在甘肅，由於非常貧困，文化程度低一點的人，考不上衛校，而考上衛校的人也沒錢上；而國家又派不出衛校畢業生到村一級醫療院服務……這些造成了當地缺醫少藥的狀況。
於是愛德基金會開始設計，為這6個省每個省每期培訓100個鄉村醫生，采取與當地衛校合作的方式；由衛校為他們這些學員提供食宿、教師和教室；由省衛生廳提供政策支持（一年制頒發結業證書和到其本村行醫的許可證明，俗稱「地方糧票」）；由愛德基金會提供全部學費；第一期共培訓了600名鄉村醫生。到第二期報名時，村裏鄉裏知道的人，全背着書包來報名，並強烈要求擴大名額，最後根據需要他們增加到每省每期200名，此後年年遞增。據統計，從1989年到2004年，共有約近2.5萬名來自甘肅、寧夏、青海、貴州、內蒙古、廣西、海南的學員，參加了愛德基金會的村醫項目培訓，學成後回到村中做了一名村醫。
然而，李恩臨沒想到，西部幾省「愛德村醫項目」未實施幾年，國家有關政策就發生了變化，一度火爆的村醫項目面臨嚴峻考驗。
統計水分、政策變化卡住村醫項目
1990年，公開的統計數字，西南某省98%以上的村子都沒有經過正規培訓的鄉村醫生；但僅僅過了約10年，該省官方的統計數字則倒過來稱：90%以上的村子都有了鄉村醫生，「而這和我們在下面掌握的實際情況相距很遠。」李恩臨強調。
不久前，李恩臨看到了某省衛生廳的調查報告：說該省目前村村有衛生站、村村有村醫……「我很納悶，這麼多年來那裏從沒有過國家的專門村醫的培訓，而我們了解的情況是，從數字上看，90%以上的村子有村醫培訓的需求。到底是否還需不需要村醫培訓呢？甘肅省認為，在他們省，至少還有100個至200個村的需求。」
兩相對照：1990年，公開的統計數字，西南某省98%以上的村子都沒有經過正規培訓的鄉
村醫生；但僅僅過了約10年，該省官方的統計數字則倒過來稱：90%以上的村子都有了鄉村醫生，「而這和我們在下面掌握的實際情況相距很遠」，李恩臨強調，其實真實的統計數字非常重要，因為愛德的資金來源大部分是國際組織的善款，許多不合實際的官方統計數字對他們爭取資金支持非常不利，「當我們再為村醫項目爭取國際資金支持時，人家拿出我們一些省份醫療主管部門的官方統計數字來證實在當地根本不需要村醫培訓了；因為各村都已有了合格的村醫。」
李恩臨認為造成這種不實統計數字的原因，是國家對實現鄉村基本的醫療衛生條件曾做出過承諾，有關方面也有相應的硬指標考察數字，因此一些分管醫療的官員，就不願自己轄區的數字達不到要求。
政策的一大變化就是中專衛校逐步要取消；當醫生一定要大專以上學曆。對此，李恩臨說，其實這個標準，近期在西部根本達不到。
其實在90年代中期就有人提出，衛生部門有動向，對農村醫生的要求與標準會提高，要達到中專水平。愛德基金會當時主管村醫項目的副秘書長顧先生說，中專就需要三年的專業培訓，而愛德的村醫培訓只有一年，且沒有中專文憑。其實，三年固然好，但醫學院一般第一年多講醫學基礎理論，對村醫根本不適用，而專門為農村醫生如何培訓一直沒有統一教材。他們便把衛生部委托沈陽醫科大學的教材濃縮，以農村地方病常見病為講課重點，盡量用變通的方法納入教材裏，並且把村醫培訓從一年擴展到一年半。這是參加省衛生廳醫政處負責人會議人員的集體反映：不能單純追求學曆教育。大家說，高指標當然好,但當達不到時,該怎麼辦?
誰知，後來，有關方面對此工作要求越來越嚴,現在面臨的尷尬處境是要麼你就住樓房,否則,你就不能存在,反正,不許住茅草房。但下面老百姓想的卻是「有總比沒有好」。
他們在湖南做的調查顯示，貧困地區一年人均收入才六七百元，四口之家也就4000元。如果一人得病花5000元治病，一家就不用吃飯了。看盲腸炎就得三千多元錢。因病導致貧困與已經脫貧又因病返貧的大有人在。他們提出,挑選村醫最基本的標準就是就地培訓,只有如此，醫生才能下得去,留得住,用得上。城裏人根本不願下去,即使下去也留不住，沒有本事的還用不上。目前，他們在湖南湘西新化縣、龍山縣、永順縣,這幾個國家級的貧困縣與少數民族縣裏,繼續做村醫項目；因為他們確實與有關部門商討後，證實了還有村醫的需求。於是雙方共同協商，采取變通的方式,一年培訓，縣裏發行醫證,能在村裏合法行醫；他們已報請省衛生廳同意並批複這種「地方糧票」的做法。
其實，一年的教學已經初步能夠勝任在村子裏的基本醫療服務。在這三個縣,按每人兩千元標準，愛德共投入20萬元；為每個縣培育了100名村醫；按每村兩個人計算，至少能滿足和解決60或70個村子的百姓需求。
顧副秘書長說，民間組織因為是為弱勢人群服務的，所以總是能從另一個視角、從基層老百姓的角度看問題,我們發現當我們與有關方面的視角完全一樣時,我們的項目就發展；當我們有差別時,做起來就很困難。我們認為現在村醫項目還很有需求,但有關方面認為已經達標,不需要了,就開始追求高學曆了。現在我們亟需得到地方政府的支持,才能開展村醫的項目。
三級醫療網底已破該不該懷念赤腳醫生時代？
江蘇省委農工部部長、省政協秘書長、農業專家吳容說：悠悠萬事，惟農為大。從抗日戰爭到解放戰爭,中國農民犧牲3000萬；改革開放後，中國失地農民達3000萬。
顧先生介紹，80年代末，世界衛生組織有一個呼籲：到2000年人人享有初級醫療衛生保健的目標。這個指標有十余項，其中最重要兩個指標：一是每個人在居住地一定範圍內必須有一個醫療衛生的機構；二是必須要有財政收入的一部分拿出來，作為初級衛生保健的投入。
李恩臨告訴記者，「文革」前，在農村村一級實施「赤腳醫生」制：一些知識青年，經過短期培訓，由老醫生帶3至6個月，學習針灸和醫療常識；她本人在農村插隊時就是一名赤腳醫生。
毛主席關於「送醫送藥到農村」的「6·26」指示發表後，更是有一些城裏醫生到鄉一級醫院去行醫，使很多手術都可以在鄉一級進行，城裏醫院的醫生甚至把家都安在了農村，有的大學畢業生也都呆在了那裏。那時農村醫療水平較高。
那時開展合作醫療：農民每人每年交兩元錢到大隊，一根針，一把草，無掛號，看病不給錢，藥品免費，對農民很是管用。這一做法曾經引來印度、菲律賓等國學習，他們也試用這種制度，培訓鄉村醫生。
從80年代人民公社解體後，我國開始實施家庭聯產承包責任制。農村赤腳醫生保健係統的基礎基本沒有了。應該說，農村改革後，集體醫療制度沒有了，合作醫療制度漸漸解體了，隨之而來的個體行醫，靠賣藥賺錢，使因病致貧、因病返貧的現象發生，再加之以前「6·26」時派來的醫務人員返城，新的大學生可以自由選擇，到不了鄉衛生所，使其水平降低。以前能做的手術現在都不能開展，縣、鄉、村三級醫療網的網底已破。
目前，只有縣城醫院運轉得還行，因為有目標撥款，鄉一級是差額撥款：無錢買設備，無錢派人培訓；一些鄉級醫療水平保持在和村級差不多，既無設備，也無醫生培訓，每天沒一兩個人看病，連醫生的差額工資都賺不回來，只得倒閉關門。
江蘇省委農工部部長、省政協秘書長、農業專家吳容說：悠悠萬事，惟農為大。從抗日戰爭到解放戰爭,中國農民犧牲3000萬；改革開放後，中國失地農民達3000萬。
近年來，中央和地方政府都承諾願意出一部分錢做醫療改革試點：農民出點（10元），政府（各級）出點（10元），中央出點（10元）；最新政策是2006年中央財政對參加合作醫療農民的補助標準在原有每人每年10元的基礎上再增加10元。而此前，政府是只給預防保健的錢，真正解決農民看病問題的錢一直沒有；其實在貧困地方，農民每年每人10元錢，對一個家庭，是很大的一筆投入；另外，他們還對有關方面能否兌現承諾有疑慮，因為報銷比例、制度保障等都還沒有細化。他們擔心，不管怎樣，原來10元錢是在我手上的，一旦繳出去了就不是我的了；到底用什麼來保障？李恩臨說，如果農民繳了10元錢，還不能從幾級機構得到相對應的配套補助，就不能很好地使體係運轉起來；而農民是要看兌現的，如果我繳了錢，還不兌現，那我第二年就不繳了。
本報社評指出：在20多年後的今天，沒有理由讓廣大農村人口繼續滿足於「赤腳醫生」水平的服務。但如果改革的結果，在醫療衛生投入總量劇增、高端醫療水平不斷提高的情況下，卻有一部分，而且是很大一部分人口反而失去了曾經擁有的基本醫療保障，那麼這種改革無論如何都需要重新審視。
