大承气汤

大承气汤

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【中文】 大承氣湯
【漢語】 Da Cheng Qi Tang
【英文】 Major Purgative Decoction
【分類】 瀉下劑
【出處】 《傷寒論》
【組成】 大黄四两 (12g) 厚朴半斤 (24g) 枳实五枚 (12g) 芒硝三合 (9g)
【用法】 水煎服。先煎厚朴、枳實,後下大黃,芒硝溶服。分2次溫服,以利為度。
【功用】 峻下熱結。
【主治】 1. 陽明腑實證。大便不通,頻轉矢氣,脘腹痞滿,腹痛拒按,按之則硬,甚或潮熱譫語,手足濈然汗出,舌苔黃燥起刺,甚或焦黑燥裂,脈沉實。
2. 熱結旁流證。下利清水,色純青,其氣臭穢,臍腹疼痛,按之堅硬有塊,口舌乾燥,脈滑實。
3. 裏熱實證之熱厥、痙病或發狂等。
【病機】 本方證的病機為陽明熱盛,灼傷津液,燥屎形成,邪熱與燥屎互結成實,腑氣不通。其病機特點可歸納為 “痞、滿、燥、實” 四字。“痞”,即胸脘悶塞不通,有重壓感;“滿”,指脘腹脹滿,按之有抵抗感;“燥”,指腸中有燥屎,乾結難下;“實”,是實熱內結,腹痛拒按,大便不通,或雖然下利清水而腹滿痛不減,以及潮熱譫語,脈實等。或氣機阻滯,陽氣被遏,不能達於四肢而為熱厥;或熱盛傷津,筋脈失養而攣急,而發為痙病;或陽明邪熱上擾心神,神明昏亂而發狂。症候表現雖然各異,然而其病機則同,皆是熱結裏實之重證,治當峻下熱結,釜底抽薪,以存陰液。
【釋疑】 1. 本方治熱結旁流,下利清水,為何還用大承氣湯攻下?本證之下利清水,是因燥屎堅結於裏,胃腸欲排出而不能,逼迫腸中津液從燥屎之旁流下。雖然見下利,但其氣味臭穢,伴臍腹疼痛,按之堅硬有塊。可見下利是假像,燥屎堅結才是真情。因此,當用大承氣湯攻下,使胃腸燥屎得去,則下利可止,是 “通因通用” 之法。
2. 本方治熱厥的機理:是因四肢厥逆是假像,熱結裏實是本質,所謂 “熱深者,厥亦深”。四肢雖厥冷,但必見大便秘結,腹痛拒按,口乾舌燥,脈滑實等熱結裏實之症候。用本方峻下,使熱結得下,氣機宣暢,陽氣敷布外達,則四肢自溫。這種用寒下之法治厥冷之證,亦稱為 “寒因寒用”。
3. 本方治痙病,為何不配伍涼肝熄風,滋陰舒筋之品?因本所治之痙病,是由實熱內結,胃腸熱盛,灼傷津液,筋脈失養而攣急所致,但必見大便秘結,口乾舌燥,脈滑數實等實熱證候,用本方急下存陰,使熱去津回,筋脈得養,則痙厥可止,是治本之法。
4. 關於大黃生用、後下的意義:本方之旨在於峻下,大黃生用、後下則瀉下之力峻,熟用、久煎則瀉下之力緩。
【運用】 1. 辨證要點:本方為治療陽明腑實證的基礎方,又是寒下法的代表方。臨床應用以痞、滿、燥、實四證及舌紅苔黃、脈沉實為辨證要點。
2. 現代運用:本方常用於急性單純性腸梗阻、粘連性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、急性膽囊炎、急性胰腺炎、幽門不完全性梗阻等屬於陽明腑實,以及某些熱性病過程中出現的高熱、神昏或者譫語、驚厥、發狂而見大便不通,苔黃脈實者。
3. 注意事項:凡氣虛陰虧,燥結不甚,以及年老、體弱等均應慎用;孕婦禁用;並注意中病即止,不宜過劑,以免傷正。
【附方】 1. 小承氣湯《傷寒論》大黃酒洗,四兩 (12g) 厚朴去皮,炙,二兩 (6g) 枳實炙,三枚大者 (9g) 以水四升,煮取一升二合,去滓,分溫二服。初服當更衣,不爾者,盡飲之。若更衣者,勿服之。功用:輕下熱結。主治:陽明腑實輕證。譫語,潮熱,大便秘結,胸腹痞滿,舌苔老黃,脈滑而疾;或痢疾初起,腹中脹痛,裏急後重者。
2. 謂胃承氣湯《傷寒論》大黃去皮,清酒洗,四兩 (12g) 炙甘草,二兩 (6g) 芒硝半升 (9g) 以水三升,煮二物至一升,去滓,內芒硝,更上微火一二沸,溫頓服之,以調胃氣。功用:緩下熱結。主治:陽明病胃腸燥熱證。大便不通,口渴心煩,蒸蒸發熱,或腹中脹滿,或為譫語,舌苔正黃,脈滑數;以及胃腸熱盛而致發斑吐衄,口齒咽喉腫痛等。
3. 複方大承氣湯《中西醫結合治療急腹症》厚朴 (15~20g) 炒萊菔子 (15~30g) 枳殼 (15g) 桃仁 (9g) 赤芍 (15g) 大黃後下 (9~15g) 芒硝沖服 (9~15g) 水煎服。最好用胃管注入,經2~3小時後,可再用本方灌腸,以加強攻下之力,有助於梗阻之解除。功用:通裏攻下,行氣活血。主治:單純性腸梗阻,屬於陽明腑實而氣脹較明顯者。
【方歌】 大承氣湯用硝黃,配以枳朴瀉力強,
陽明腑實真陰灼,急下存陰第一方。

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